Wywiad żywieniowy dietetyczny • DIETETYK DIABETYKA

Imię i nazwisko *

Email *

Numer telefonu *

Wiek *

Wzrost (cm) *

Masa ciała (kg) *

Obwód talii *

Obwód bioder *

Czy jest Pani w ciąży *

Czy występują u Pana/Pani alergie pokarmowe? Jeśli tak, jakie? *

Czy uprawia Pan/Pani sport? Jak często? *

Na jaki typ cukrzycy Pan/Pani choruje? (typ I, typ II, typ III, ciążowa) *

Kiedy zdiagnozowano u Pana/Pani cukrzycę? *

W jaki sposób podaje Pan/Pani insulinę? (osobista pompa insulinowa, wstrzykiwacze typu pen) *

Czy jest Pan/Pani leczona za pomocą stałych dawek insuliny? *

Jeśli tak proszę wypisać dawki.

Czy oprócz cukrzycy choruje Pan/Pani na inne choroby przewlekłe? Jeśli tak, jakie? *

Jakie leki przyjmuje Pan/Pani na stałe? (insulina, leki hipoglikemizujące, leki na nadciśnienie, itd.) *

Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś suplementy diety? Jeśli tak, jakie? *

Klauzula RODO *

wyrażam zgodę na przetważanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku ze świadczeniem usługi dietetycznej. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetwożenia zapytania. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dotępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest dietetykdibetyka.pl z siedzibą przy ul. Kościelnej 59C w Wieliszewie.